Notions de base de la santé publique

 Le concept de santé

 Qu’est ce que la santé ?

Il n’est pas aisé de définir la santé. Les définitions diffèrent selon le regard que l’on adopte.

La santé est « l’état de quelqu’un dont l’organisme fonctionne normalement » (dictionnaire Larousse en cinq volumes).
Pour le Dr Leriche (chirurgien), en 1936, « La santé, c’est la vie dans le silence des organes. »
Et selon Georges Canguilhem, la santé « C'est la capacité de surmonter les crises ». C’est une vision dynamique de la santé.

En 1946, pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :
«La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité».

La santé est un concept neutre que chacun est appelé à définir et il n’est pas possible de définir la santé d'une seule manière, valable pour tous, en tout lieu et en tout temps. La définition proposée par l'OMS a le mérite de décrire les différentes composantes d'un état de santé et d'avoir contribué à l'évolution du concept de santé vers une représentation positive de la santé.

 L’état de « bonne santé » et les besoins fondamentaux

L’OMS fait référence à la notion de bien-être pour définir la santé. Le bien-être, selon l’OMS, peut être considéré comme la satisfaction des besoins et l’accomplissement des capacités physiques, intellectuelles et spirituelles.
Ainsi, pour être en « bonne santé », les besoins fondamentaux doivent être satisfaits.

Il s’agit, par exemple, des besoins :

1. Nutritionnels : pouvoir manger et boire en quantité suffisante
2. Sanitaires : propreté et hygiène
3. Éducatifs : instruction et éducation en lien avec notre culture
4. Sociaux : être en phase dans la société dans laquelle on vit.
5. Affectifs

Pour Abraham Maslow, l’être humain est un tout présentant des aspects physiologiques, psychologiques, sociologiques et spirituels. Il a ainsi déterminé une hiérarchie des besoins, classés en cinq grandes catégories, connue sous le nom de « Pyramide de Maslow ».

1. Besoins de réalisation de soi, de dépassement
2. Besoins d’estime  (reconnaissance, sentiment d’être utile)
3. Besoins sociaux (d’amour, d’appartenance)
4. Besoins de protection et de sécurité
5. Besoins physiologiques, de maintien de la vie

Il considère que l’individu ne peut passer à un besoin d’ordre supérieur que quand le besoin de niveau immédiatement inférieur est satisfait.
Quant à Virginia Henderson, pour définir sa conception du rôle infirmier, elle a identifié quatorze besoins fondamentaux de tout être humain. La satisfaction de tous ces besoins permet à la personne d'être indépendante, entière. Les quatorze besoins identifiés par V. Henderson entrent dans les cinq catégories de Maslow car chaque besoin est dépendant de facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux ou culturels.

 Les dimensions de la santé

L’être humain est un être :

1. Biologique (biologique, physiologique, vivant, dynamique, unique)
2. Social (en interaction constante avec d’autres individus, situé dans le temps et dans l’espace, dépendant de son environnement et agissant sur l’environnement),
3. D’émotions (émotions, sensations, intentions) et de connaissances (connaissance, rationalité, réflexions)

La santé s’exprime et s’exerce donc dans chacune de ces dimensions, biologique, sociale et psychologique. Mais la notion de santé varie également selon le moment, la façon dont l’individu se perçoit et s’analyse (la perspective). La notion de santé dépend aussi des groupes d’appartenances, de la société et de la culture de l’individu.  Par exemple, la notion de santé n’est pas la même dans les pays en voie de développement et dans les pays développés.

Le concept de santé publique

Aujourd’hui, le concept de santé publique regroupe toutes ces notions et s’appuie sur différentes disciplines (savoir individuel et collectif, sciences humaines, sciences biomédicales)

 Bref historique

L’apparition et l’instauration de la santé publique, en France, se font progressivement au fur et à mesure que les préoccupations à l’égard de la santé grandissent.

1. Au moyen âge : C'est la période de mise en place des hôpitaux. L’hôpital a pour mission de recueillir les pauvres. L’Hôtel-Dieu est un endroit où l’on prend soin de l’indigent pour l’amour de Dieu. C’est avant tout un lieu consacré aux âmes.
2. 18ème siècle : La prévention des maladies épidémiques a été la première préoccupation de santé publique. En 1776 : premier recueil de données topographiques médicales.
3. 19ème siècle : le courant hygiéniste : Bien que le développement de la clinique soit majeur au 19ème siècle, des responsables sanitaires et des médecins se questionnent sur les liens entre maladies et conditions sociales. Cette supposée causalité permettra l’amorce de politiques sociales. C’est la naissance du courant hygiéniste qui réussit à pénétrer le Comité consultatif d’hygiène publique et quelques instances décisionnaires. Les hygiénistes cherchent à encadrer la vie sociale (exemple de la lutte contre la tuberculose), mettent aussi l’accent sur la responsabilité individuelle et luttent contre les foyers de contagion (rénovation urbaine).
4. En 1902 : territorialisation des politiques de santé et affirmation du concept de santé publique. La charte de l’hygiène publique instaure une réglementation et une organisation sanitaire au niveau départemental et communal (obligation de la vaccination contre la variole, déclaration des maladies infectieuses, désinfection des locaux, surveillance des sources d’eau potable…).
5. 20ème siècle (première moitié) : multiplicité des préoccupations sociales et sanitaires (lutte contre la tuberculose, hygiène alimentaire, hygiène des lieux de travail, prophylaxie des maladies infectieuses…).
6. Préambule de la constitution du 27 octobre 1946 (toujours en vigueur aujourd’hui) :
   1. « La nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et au vieux travailleur, la protection de la santé, de la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain, qui en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables à l'existence. »
   2. La protection de la santé de tous devient un devoir de l’Etat.
7. Loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Loi Kouchner)
8. Loi du 09 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Définitions de la santé publique ?

La santé publique prend en compte les dimensions d’organisation administrative, politique et économique. La santé publique aborde l’organisation de la santé pour une collectivité, une population à un niveau individuel et à un niveau collectif.

L’OMS, en 1952, en donne la définition suivante :

« La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d’une action collective concertée visant à :

1. assainir le milieu ;
2. lutter contre les maladies ;
3. enseigner les règles d’hygiène personnelle ;
4. organiser des services médicaux et infirmiers en vue d’un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies ;
5. mettre en œuvre des mesures sociales propres à assure à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé ».

La santé publique est aujourd’hui une discipline autonome qui s’occupe de l’état sanitaire d’une collectivité, de la santé globale des populations sous tous ces aspects : curatif, préventif, éducatif et social. La santé publique peut être aussi considérée comme une institution sociale, une discipline et une pratique.
Son champ d’action est vaste couvre tous les efforts sociaux, politiques, organisationnels qui sont destinés à améliorer la santé de groupes ou de populations entières. Ceci inclut toutes les approches organisées, tous les systèmes de promotion de la santé, de prévention des maladies, de lutte contre la maladie, de réadaptation ou de soins orientés en ce sens.

Qu’est ce qu’une démarche de santé publique?

La santé publique fait appel à un ensemble de disciplines variés et complémentaires : la médecine épidémiologique, sociale et économique et intègre diverses notions telles que l’environnement, l’histoire, la culture.
Elle concerne toutes les dimensions de soins : préventive, curative, éducative, et de réhabilitation.

Une politique de santé publique est l’ensemble des choix stratégiques des pouvoirs publics pour choisir les champs d’intervention, les objectifs généraux à atteindre et les moyens qui seront engagés. Elle correspond au terme anglais « Politics ». Il s’agit de maintenir ou d’améliorer l’état de santé d’une population.

Un plan de santé publique est un ensemble de dispositions arrêtées en vue de l’exécution d’un projet et comporte une série de programmes d’actions. Il opère des choix stratégiques en retenant certains types d’intervention plutôt que d’autres et fixe les priorités de son action en les hiérarchisant. Il correspond au terme anglais « Policy ».

Un programme de santé publique est un ensemble cohérant d’actions pour atteindre des objectifs précis (ex : programme tuberculose).

Une action de santé publique est la composante opérationnelle d’un programme ; elle s’inscrit dans les objectifs du programme en définissant un mode d’intervention particulier.

La notion de soins de santé primaire (SSP)

L’OMS via la Conférence internationale sur les soins de santé primaires réunie à  Alma Ata en 1978 a souligné la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde.

Définition des soins de santé primaire

• Les SSP sont des soins essentiels (curatifs, préventifs et promotionnels) reposant sur des méthodes, des techniques et des pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous avec la pleine participation de la communauté et à coût supportable par le pays .
• Les SSP représentent le premier contact des individus avec le système national de santé.
• Les SSP font intervenir le secteur de santé et les secteurs connexes de développement national et communautaire (agriculture, élevage, production alimentaire, industrie, éducation, logement, travaux publics et communications) et font appel aux personnels de santé.
• Les SSP sont des actions de santé indispensables à la continuité de la vie quotidienne.

Promotion des soins de santé primaire

« Les SSP comprennent au minimum une éducation concernant les problèmes de santé qui se posent, ainsi que des méthodes de détection, de prévention et de lutte qui leur sont applicables :

• La promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles ;
• Un approvisionnement suffisant en eau saine ;
• La protection maternelle et infantile et la planification familiale ;
• La vaccination contre les maladies infectieuses ;
• La prévention et le contrôle des endémies locales ;
• Le traitement des maladies et lésions courantes ;
• La promotion de la santé mentale ;
• La fourniture des médicaments essentiels. »

Bases des soins de santé primaire

« Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en œuvre des soins de santé qui lui sont destinés ».
Chronologie des soins de santé primaires :
- La famille : il incombe au chef de famille de prendre en charge la santé de la famille.
- Ensuite toute la communauté intervient.
- Les services de santé mettent en place des démarches de soins.
Les SSP sont des services proches de la population. La promotion et protection de la santé en sont les orientations prioritaires. La prévention est donc essentielle et doit l’emporter sur le curatif.

La notion de santé communautaire

La priorité de la santé communautaire est la promotion de la santé.

Définition de la communauté

Une communauté est une collectivité, un groupe d’individus qui vivent ensemble dans des conditions spécifiques d’organisation et de cohésion sociale. Les membres du groupe ont des intérêts communs et partagent des principes, ce qui suppose des liens étroits ; ces principes sont acceptés par chacun et reconnus comme tels par tous.
La communauté se définit par rapport à un lien social, de travail ou de lieu.

Qu’est ce que la santé communautaire ?

La santé communautaire nécessite la participation des membres de la communauté à la gestion de leur santé individuelle et collective. Il y a une notion d’engagement de chaque individu. La participation de la communauté est recherchée à tous les niveaux de l’action, c’est à dire :

• analyser la situation sanitaire de la communauté,
• identifier le problème, choisir les priorités,
• définir les objectifs et activités, mobiliser les ressources pour améliorer la situation,
• organiser et conduire l’action,
• évaluer l’action.

Les usagers, les acteurs, les politiques, les différents partenaires etc.doivent être associés dans une action de santé communautaire.Les phases de concertation et de diagnostic partagé sont essentielles car elles impliquent des rencontres d’où découlent l’analyse et la mise en évidence des priorités.

La démarche participative est importante en santé communautaire. Les savoirs des destinataires de l’action sont primordiaux. L’action communautaire se construit dans l’échange et implique un transfert de compétences du professionnel vers le profane (le destinataire de l’action) mais aussi du profane vers le professionnel de santé. Les professionnels sont des personnes ressources et mettent leurs compétences au service de la communauté.

Les sciences humaines et la santé

Que ce soit en santé publique ou en santé communautaire, l’apport d’autres disciplines, particulièrement en sciences humaines, est utile.  Chaque discipline a un regard différent sur le problème étudié mais ces visions sont complémentaires. Ce ne sont pas des disciplines de santé.

L’anthropologie

C’est l’étude de l’homme et de la vie en société. L’anthropologie peut être :

• physique : étude comparée des variations anatomiques et physiologiques de l’espèce humaine,
• sociale et culturelle : études des institutions, des productions culturelles et des relations que les cultures entretiennent les unes par rapport aux autres.

Les méthodes de l’anthropologie sont qualitatives (observations, entretiens).

L’anthropologie médicale et de la médecine

C’est une branche de l’anthropologie sociale.

L’anthropologie médicale repose sur le postulat que la maladie (fait universel) est gérée et traitée suivant des modalités différentes selon les sociétés. Ces modalités sont liées à des systèmes déterminés de croyances et de représentations et dépendent de la culture dans laquelle émerge la maladie.
Le but premier de l’anthropologie de la maladie est d’accéder par une autre voie à la connaissance de l’homme en société. La maladie doit être envisagée comme un moyen (comme le religieux ou le politique par exemple) pour accéder à la compréhension et à la connaissance des sociétés.

Les travaux relevant du domaine de l’anthropologie médicale portent sur les représentations de la maladie, les itinéraires des malades, le rôle des thérapeutes ou les pratiques thérapeutiques de toutes sortes (dont les rituels de guérison), en fonction du système socioculturel dans lequel ils s’insèrent.

La sociologie

La sociologie est la « science des faits sociaux » et a pour vocation de décrire le plus fidèlement possible la société et son fonctionnement, d’expliquer, de conceptualiser (par ex : le concept d’ « habitus » de Pierre Bourdieu) et d’intervenir (mise en place d’actions et évaluation).
La psychologie individualise plus le comportement alors que la sociologie étudiera les facteurs communs (ex : le suicide).

Les méthodes de la sociologie sont qualitatives (observations, entretiens) et/ou quantitatives (questionnaires et utilisation de la statistique)

La sociologie de la maladie, de la médecine et de la santé

La santé, la maladie ou la médecine sont considérées comme un fait social et étudiées en tant que tel.
Le sociologue considère que la maladie est socialement définie. Etre malade ou bien-portant est socialement différent et la bonne santé s’identifie à la norme (en vigueur dans la société).
La maladie et la santé se définissent en fonction des exigences et des attentes liées à notre environnement, à nos relations, familiales et professionnelles par exemple, et constituent au sens propre des états sociaux.

La psychologie

C’est la compréhension des conduites et des phénomènes mentaux. Le domaine de la psychologie couvre trois grands secteurs :

• La cognition, c'est-à-dire toutes les fonctions psychiques qui servent à connaître l’environnement (perception, mémoire, apprentissage, langage et intelligence),
• La vie affective (motivations, personnalité, émotions et relations humaines),

• Les troubles mentaux.

La psychologie sociale

C’est l’étude scientifique de l’emprise de la société sur l’individu, de l’influence d’autrui sur le comportement d’un individu. Elle étudie, par exemple, la dynamique des groupes, les mécanismes de l’influence.
L’expérimentation en laboratoire est une méthode caractéristique de la psychologie sociale.

Les apports d’autres disciplines des sciences humaines comme la démographie, l’histoire, la géographie, l’économie, la linguistique sont également nécessaires à une meilleure promotion de la santé.

Cette définition n’a pas été modifiée depuis 1946 et figure dans le préambule à la Constitution de l'OMS, tel qu'adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19-22 juin 1946, signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats, et entré en vigueur le 7 avril 1948

Abraham Maslow, psychologue américain, 1916 – 1972.